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FISIOPATOLOGIA

I SINTOMI PIU' FREQUENTI > I SINTOMI ORTOPEDICI > COLPO DI FRUSTA CERVICALE

IL COLPO DI FRUSTA CERVICALE


Con il termine colpo di frusta cervicale si intende un rapido movimento codificato al di sotto dei 50 msec di tipo accelerativo-decelerativo del collo, in assenza dei reali traumatismi diretti sia del rachide cervicale che al capo. Il colpo di frusta è in grado di determinare un corteo sintomatologico variabile comprendendo sintomi ortopedici; neurologici, otorinolaringoiatrici e odontoiatrici. La gran parte dei colpi di frusta derivano da incidenti stradali.


CENNI ANATOMO/FISIOLOGICI

Il tronco è formato in direzione cranio-caudale, da diverse parti tra loro in continuità (collo torace, addome, pelvi). L'intero tronco è sostenuto dorsalmente da un complesso osteo-artro-muscolare che rappresenta la principale formazione assiale di sostegno: il rachide, costituito dalla colonna vertebrale, sulla quale si applicano, soprattutto dorsalmente, numerosi muscoli che si dispongono in diversi strati. Nel collo il rachide cervicale si pone in rapporto articolare con l'osso occipitale; il torace oltre che dal rachide dorsale è formato dalle coste che si articolano posteriormente con la colonna vertebrale per formare la gabbia toracica chiusa anteriormente dallo sterno (al torace sono connessi, tramite la cintura toracica, i due arti superiori); l'addome presenta dorsalmente il rachide lombare, mentre ventralmente manca di qualunque dispositivo scheletrico ed è delimitato da lamine muscolari e da fasce che formano le pareti addominali (mm stabilizzatori della colonna); la pelvi è la parte più caudale del tronco e rappresenta il cingolo di connessione dell'arto inferiore al tronco essendo per la gran parte del suo contorno formata dalle due ossa dell'anca che si assegnano all'arto inferiore, dorsalmente è chiusa dall'ultimo tratto sacrococcigeo del rachide, mentre inferiormente è delimitata da un diaframma muscoloaponeurotico (il perineo).
La colonna vertebrale è formata da 33-34 vertebre, di cui 7 cervicali (1° vertebra cervicale - atlante - , 2° vertebra cervicale - epistrofeo -), 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 4-5 coccigee.
Le vertebre sono ossa brevi formate da un corpo (parte ventrale) e da un arco (parte posteriore) che, insieme, delimitano un foro vertebrale.
L'arco vertebrale è formato, dall'avanti indietro da:
1) due peduncoli (i margini dei peduncoli di due vertebre contigue delimitano, sovrapponendosi, il foro intervertrebrale che dà passaggio al nervo spinale, questo manca nelle prime tre vertebre);
2) due masse apofisarie dove possiamo evidenziare due processi articolari (superiore e inferiore), che mettono in giunzione gli archi delle vertebre contigue e due processi traversi (dx e sx) dove sono presenti le faccette costali trasversarie;
3) due lamine vertebrali che formano la maggior parte del contorno posteriore del foro vertebrale;
4) un processo spinoso.

I corpi delle vertebre contigue si articolano fra loro tramite le facce superiori e inferiori e tra questi si pongono i dischi intervertrebrali (le articolazioni tra i corpi vertebrali o articolazioni intersomatiche sono delle sinartrosi del tipo sinfisi). Oltre al disco intervertrebrale, i mezzi di unione delle articolazioni intersomatiche sono dati dal legamento longitudinale anteriore (si addossa alla faccia anteriore dei corpi vertebrali con origine dall'epistrofeo e inserzione alla parte superiore del sacro (questo legamento nel colpo di frusta cervicale può rompersi) e legamento longitudinale posteriore (si trova sulla faccia posteriore dei corpi vertebrali e prospetta perciò verso il canale vertebrale, la sua origine è l'osso occipitale e la sua inserzione è l'osso sacro (anche questo legamento come il precedente nel colpo di frusta può rompersi). La dimensione dei dischi intervertrebrali varia raggiungendo il massimo a livello lombare, la loro forma è di lente biconvessa. I dischi intervertrebrali sono costituiti da una parte periferica (anello fibroso) e da una parte centrale (nucleo polposo, il quale non si trova esattamente al centro del disco). Il nucleo polposo si sposta durante i movimenti della colonna vertebrale e in tal modo rende possibile una certa inclinazione dei piani vertebrali che vengono tra loro a contatto. I dischi intervertrebrali, seguendo il contorno della faccia dei corpi, vengono a delimitare parte della circonferenza dei fori intervertrebrali; ciò si verifica per una maggiore estensione nel segmento lombare dove le incisore dei peduncoli sono poco profonde e pertanto in tal modo si stabilisce un esteso rapporto tra i dischi stessi e le formazioni nervose che si impegnano nei fori intervertrebrali. Nell'insieme i dischi rappresentano 1/3 della lunghezza totale della colonna vertebrale. I dischi intervertrebrali mancano nelle prime tre vertebre cervicali. Le giunzioni tra i processi articolari sono diartrosi del tipo delle artrodie in quanto si effettuano tra faccette articolari piane (movimenti di scorrimento tra le superfici contigue); i mezzi di unione sono dati da una capsula fibrosa al cui interno è presente una sinoviale. Nelle articolazioni della colonna vertebrale dobbiamo parlare anche dei legamenti a distanza (legamenti gialli, legamenti interspinosi e legamento sovraspinoso), delle articolazioni cranio-vertebrali (articolazione atloassiale mediana e laterali e l'articolazione atloccipitale) · Legamenti gialli: sono meglio visibili dall'interno del canale vertebrale e si estendono dalla faccia anteriore della lamina sovrastante al margine superiore della lamina sottostante; · legamenti interspinosi: si fissano su due processi spinosi contigui, proseguendo in avanti fino ai legamenti gialli; · legamento sovraspinoso: si sovrappone dietro a quelli interspinosi e si estende per tutta la colonna vertebrale fissandosi all'apice dei processi spinosi. Nel segmento cervicale della colonna vertebrale il legamento sovraspinoso costituisce il legamento cervicale posteriore o legamento nucale;
legamenti intertrasversali: connettono i processi traversi di vertebre vicine;
articolazione atloassiale mediana: si svolge tra il dente dell'epistrofeo e un anello osteofibroso formato dall'arco anteriore e dal legamento traverso dell'atlante (nel colpo di frusta questo legamento può rompersi). E' una diartrosi a ginglimo laterale o trocoide.
I mezzi di unione dell'articolazione atloassiale mediana sono dati da legamenti tesi tra il dente dell'epistrofeo e l'osso occipitale;
· articolazioni atloassiali laterali: si effettuano tra i processi articolari delle prime due vertebre cervicali e sono artrodie. In questo tipo di articolazioni possiamo evidenziare due legamenti collaterali che si fissano sul contorno delle superfici articolari delle due vertebre, un legamento anteriore che si estende dal margine inferiore dell'arco anteriore dell'atlante alla faccia anteriore del corpo dell'epistrofeo e un legamento posteriore che va dall'arco posteriore al processo spinoso dell'epistrofeo;
· articolazione atlooccipitale: è una diartrosi di tipo condiloideo che si stabilisce tra i condili dell'osso occipitale e le cavità glenoidee che si trovano sulla faccia superiore delle masse laterali dell'atlante. In questo tipo di articolazione possiamo notare una capsula che si fissa sul contorno delle superfici articolari, una membrana atlooccipitale anteriore con origine sul contorno anteriore del foro occipitale e inserzione sul margine superiore dell'arco anteriore dell'atlante e una membrana atlooccipitale posteriore con origine sul contorno posteriore del foro occipitale al margine superiore dell'arco posteriore dell'atlante. I muscoli del rachide hanno l'origine e l'inserzione sulla colonna vertebrale (muscoli intrinseci). Un gruppo particolare di muscoli è rappresentato dai muscoli suboccipitali che hanno origine nella colonna vertebrale e inserzione sul cranio.
Muscoli delle docce vertebrali:
muscolo splenio della testa,
muscolo splenio del collo,
muscolo sacrospinale (muscolo ileospinale, muscolo lunghissimo e muscolo spinale),
muscolo traverso spinale (muscolo semispinale, muscolo multifido e muscoli rotatori),
muscoli interspinosi,
muscoli intertrasversari,
muscoli suboccipitali (muscolo grande retto posteriore della testa, muscolo piccolo retto posteriore della testa, muscolo obliquo superiore della testa, muscolo obliquo inferiore della testa),

Muscolo ventrali del rachide:
muscoli prevertebrali (muscolo lungo del collo, muscolo lungo della testa, muscolo retto anteriore della testa),
muscoli sacrococcigei ventrali.

Nel colpo di frusta in base al livello lesionale possiamo avere lesioni nel plesso brachiale a livello radicolare o a livello tronculare.

Sul piano sagittale mediano la colonna vertebrale presenta tre curvature fisiologiche:
1. lordosi cervicale a convessità anteriore,
2. cifosi dorsale a convessità posteriore,
3. lordosi lombare a convessità anteriore.

Le tre curvature sono subordinate all'orientamento del piano d'appoggio della 5° vertebra lombare sul piano della base sacrale; tale piano descrive un angolo di circa 30° (angolo di inclinazione del sacro o del bacino). Oltre che ai fini dell'equilibrio, le tre curve hanno un significato meccanico nei confronti del sostegno del peso del corpo; la resistenza della colonna alle pressioni longitudinali, come quelle gravitazionali, per esempio da sovraccarico, viene sicuramente ad essere ridimensionata (con la scomposizione delle linee di forza) nella colonna a tre curve, al confronto con una teorica colonna rettilinea. La stabilizzazione delle curve fisiologiche e le reciproche dinamiche compensazioni atte a mantenere l'equilibrio, sono garantite in gran parte dai legamenti longitudinale anteriore e posteriore, dai legamenti gialli e dai legamenti capsulari, dai legamenti interspinosi e sovraspinosi e inoltre in sede cervicale, dal complesso dei legamenti atlooccipitoassoidei.
Alla postura della colonna partecipano anche i muscoli intrinseci del rachide. I movimenti della colonna vertebrale sono la somma dei movimenti di tutte le sue unità funzionali. Nei confronti della flessoestensione, la massima libertà di movimento si osserva nel tratto cervicale inferiore (la cosiddetta cerniera C4-C6) e nel rachide lombare (soprattutto nella cerniera L5-S1). Modesta è invece l'escursione occipito-atlantoidea e atloassiale, e ancor più la flessoestensione nel tratto toracico. Nel complesso la flessoestensione arriva a un totale di circa 250° di cui 110° in flessione e 140° in estensione. Nei confronti dell'inclinazione laterale, l'arco sul piano frontale è di 75° circa, di cui 35° a livello cervicale. La rotazione assiale, 90° in tutto, raggiunge un massimo nel rachide cervicale, diminuisce nella regione dorsale ed è limitatissima nel settore lombare. E' importante l'arco di rotazione dell'articolazione atloassiale. Le dimensioni del disco variano nei diversi tratti della colonna. L'altezza è 3 mm a livello cervicale, 5 mm a livello dorsale e 9 mm a livello lombare. E' importante il rapporto fra dimensione del disco e del corpo vertebrale; quanto più tale rapporto è a favore del disco, tanto più è mobile quel tratto del rachide. Così , il tratto cervicale (rapporto 2:5) è più mobile del tratto lombare (rapporto 1:3) e del tratto toracico (rapporto 1:5).
Nel corso degli anni la struttura del disco si altera, e non solo per usura meccanica. Il nucleo polposo contiene nel giovane l' 80% di acqua; nella senescenza il nucleo si disidrata, l'anello fibroso degenera e il nucleo polposo sfugge dal suo involucro e si proietta verso il cavo vertebrale o un'altra direzione. Nei vecchi è frequente riscontrare l'assottigliamento di alcuni dischi, ciò crea abnormi contatti tra le superfici contigue dei corpi vertebrali. Da un punto di vista funzionale il rachide è costituito da più unità sovrapposte. Ogni unità funzionale è composta da una parte anteriore, con i corpi vertebrali e il disco interposto, e da una parte posteriore con i peduncoli, le lamine e i processi articolari. Come detto prima a livello cervicale ci sono 7 vertebre, ma abbiamo 8 nervi (8 radici cervicali). Quando abbiamo una sofferenza di C5 si osserva una iporeflessia bicipitale, una ipoestesia della faccia laterale del braccio e una ipostenia del deltoide. Nelle sofferenze di C6 osserviamo una ipostenia del bicipitale e dei muscoli estensori del polso, una iporeflessia branchio-radiale e una una ipoestesia della faccia laterale dell'avambraccio e delle prime due dita. Se c'è una sofferenza di C7 determina una ipostenia degli estensori delle dita, una iporeflessia tricipitale e una ipoestesia a carico del terzo dito della mano. Infine una sofferenza di C8 determina una ipoestenia dei flessori delle dita e una ipoestesia della faccia mediale dell'avambraccio e delle ultime due dita della mano.
La classificazione del corteo sintomatologico del colpo di frusta cervicale prevede 5 stadi al fine di standardizzare l'approccio al paziente:

Stadio 0 : assenza del dolore cervicale e di segni obiettivabili.
Stadio 1 : presenza di cervicalgia, rigidità nucale, assenza di segni obiettivi clinici.
Stadio 2 : cervicalgia con disturbi muscolo scheletrici obiettivali ;
Stadio 3 : cervicalgia con disturbi neurologici come per esempio parestesia, deficit dei riflessi, rachialgia.
Stadio 4 : cervicalgia associata a frattura/lussazione ossea.
In base a questo tipo di classificazione possiamo dire che lo stadio zero non merita alcun tipo di trattamento e lo stadio 4 va trattato in un centro di chirurgia.
Sostanzialmente la nostra discussione si deve focalizzare sugli stadi 1 - 2 - 3.
Nella maggior parte dei casi i colpi di frusta derivano da tamponamenti stradali a bassa velocità (sostanzialmente in città). E' molto importante dire che lo stop centrale ha ridotto del 17% la probabilità di essere tamponati e inoltre contrariamente a quanto si possa pensare il poggia testa ha ridotto l'incidenza del colpo di frusta solamente del 14% perchè non c'è un buon posizionamento (o troppo alto o troppo basso).
Qual'è il vero meccanismo lesionale del colpo di frusta? Si può aver un trauma in estensione (il tamponamento che è il più frequente), un trauma in flessione (frontale) oppure un trauma in flessione laterale; questi sono i principali meccanismi patogenetici puri. A questi si può associare un meccanismo rotatorio aggiunto responsabile di una possibile rottura legamentosa o discale. Nel trauma frontale (macchina che sbatte contro il palo) si ha un movimento in avanti del corpo che è repentinamente arrestato dalle braccia perchè il paziente tendenzialmente è attaccato al volante e il collo procede in iperflessione con possibilità di sublussazione delle faccette articolari posteriori, una lacerazione capsulare, l'erniazione del disco intervertrebrale, la rottura del legamento longitudinale posteriore e un intrappolamento radicolare da sbarramento del forame. Nel trauma in estensione (tamponamento) il corpo viene spinto in avanti mentre il capo va all'indietro e pertanto se il poggia testa è ben posizionato il capo si ferma subito se viceversa si può avere una iperestensione con la possibilità della rottura del legamento longitudinale anteriore, l'erniazione ventrale del disco, fratture angolari del corpo vertebrale, una contusione delle apofisi che vengono compresse posteriormente e un intrappolamento radicolare da sbarramento del forame. Il tratto cervicale inferiore, C4 - C7, è il più frequentemente lesionato nel colpo di frusta perché rappresenta una zona di transizione tra il rachide cervicale e quello toracico dove quest'ultimo è più rigido e pertanto nei traumi distorsivi è più a rischio di lesione (zona di cerniera); lo stesso discorso si può applicare nei soggetti con artrosi in quanto avendo un rachide più rigido nel colpo di frusta hanno maggiore probabilità di lesione. Comunque, per fortuna, nel 95% dei casi le lesioni cervicali sono lievi (stadio 0-1-2) con insorgenza del dolore da subito fino a qualche giorno del trauma, mentre le lesioni gravi (stadio 3) producono una immediata cervicalgia e possono condurre a vere lesioni o strappamenti, le lesioni molto gravi si verificano solo nell'1% dei casi che possono portare a fratture/lussazione fino alla quadriplegia. Quali sono i sintomi più frequenti di questa sindrome? Il sintomo più frequente è la cervicalgia con la contrattura muscolare. Si può avere anche cefalea (quella più frequente è di tipo occipitale ), nausea/vertigini (legati alla contrattura muscolare che determina una alterazione della postura, e addirittura si puòarrivare a delle cifosi cervicali, con conseguenza alterazione secondaria dell'orecchio interno), lombalgia (20-35% dei pazienti), dolore interscapolare (20-35% dei pazienti), brachicalgia (42%dei pazienti), disturbi psicologici (irritazione, disturbi del sonno, calo della libido), parestesie (33% dei pazienti), disturbi oculari, disturbi dell'articolazione temporomandibolare, disturbi dell'equilibrio e sofferenze radicolari.
Generalmente i pazienti che si presentano in pronto soccorso per incidente stradale il 62% lamenta la cervicalgia che nel 65% dei casi si sviluppa entro sei ore dal trauma e la gran parte ha rigidità e contrattura muscolare. Le cause del dolore sono dovute alle distrazioni capsule/lrgamentose/muscolari o alle rotture capsule/legamentose, alle erniazioni discali (si ha rottura dell'anello fibroso e il nucleo polposo migra), alle fratture e alle lussazioni. Il dolore può insorgere subito o a distanza di giorni o addirittura dopo qualche settimana.

ITER DIAGNOSTICO:

· Radiografie: devono essere anteroposteriore, laterale e transorale, quest'ultima serve per vedere il dente dell'epistrofeo. La radiografia laterale e anteroposteriore deve assolutamente contenere la cerniera cervico-dorsale.
· TAC.
· Risonanza Magnetica.


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