NEWS - www.medicopratico.it - sito di Medicina Pratica Territoriale

Vai ai contenuti

Menu principale:

NEWS

I SINTOMI PIU' FREQUENTI > DIABETE MELLITO

Raddoppiata l'epidemia mondiale di diabete negli ultimi 30 anni
Dal 1980 l'epidemia di diabete è in crescita, per via dell'aumento della popolazione e del suo progressivo invecchiamento, e delle crescenti prevalenze età-specifiche. In particolare, il numero degli adulti affetti da diabete è più che raddoppiato nelle ultime 3 decadi. La massima crescita si è registrata in Oceania e in Nord America, mentre l'Europa è la regione in cui si rileva il minore aumento di prevalenza. Aree di crescita elevata sono anche l'Asia centrale e del Sud, i Caraibi, il Nord Africa e il Medio Oriente. Queste le stime più rilevanti effettuate dalla sezione “Blood glucose” del Global burden of metabolic risk factors of chronic diseases collaborating group, guidato da Majid Ezzati, dell'Imperial college di Londra. L'analisi è stata effettuata su 2,7 milioni di persone, in 199 nazioni, in un periodo compreso tra il 1980 e il 2008. Lo studio ha rivelato un aumento all'incirca del 7% della prevalenza mondiale di diabete per ciascuna delle ultime 3 decadi, con livelli di glicemia a digiuno (Fpg) saliti in media di 0,08 mmol/L ogni 10 anni. Globalmente il numero di persone diabetiche è aumentato da 153 milioni nel 1980 a 347 milioni nel 2008; in particolare, la prevalenza del diabete standardizzata per età è passata da 8,3% negli uomini e 7,5% nelle donne nel 1980 a valori, rispettivamente, del 9,8% e 9,2% nel 2008. Il massimo aumento si è avuto in Oceania, con il più alto valore di prevalenza (15,5% per gli uomini, 15,9% per le donne). Tra le subregioni ad alto reddito, l'Europa occidentale e l'America del Nord hanno evidenziato, nell'ordine, la più contenuta e la più elevata crescita di Fpg (nel primo caso: 0,07 mmol/L per gli uomini, 0,03 mmol/L per le donne; nel secondo: 0,18 mmol/L e 0,14 mmol/L). Questo quadro, secondo gli autori, rende necessari interventi preventivi efficaci e dovrebbe indurre i sistemi sanitari a migliorare gli approcci diagnostici e terapeutici del diabete e delle sue complicanze.
Lancet, 2011; 378(9785):31-40


Diabete tipo 2 negli obesi:
Chirurgia bariatrica più efficace nel controllo glicemico rispetto alla terapia medica.
Il body mass index (Bmi) preoperatorio e la perdita di peso non sono predittivi di riduzione dell''iperglicemia dopo tali procedure. Il dato proviene da uno studio randomizzato, controllato, non in cieco, condotto da Geltrude Mingrone, dell''università Cattolica S. Cuore di Roma, e collaboratori su 60 pazienti di età compresa fra 30 e 60 anni con Bmi pari o superiore a 35, una storia di almeno 5 anni di diabete e un livello di HbA1c pari o superiore a 7%. I soggetti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere una terapia medica convenzionale oppure sono stati avviati a by-pass gastrico o diversione biliopancreatica. Dopo 2 anni, la remissione del diabete (endpoint primario, definito da un livello di glicemia a digiuno <100 mg/dL e un livello di HbA1c <6,5% in assenza di terapia farmacologica) non si è avuta in alcun paziente del gruppo in terapia medica, mentre si è registrata nel 75% del gruppo sottoposto a bypass gastrico e nel 95% dei quello assegnato alla diversione biliopancreatica. L''età, il sesso, il Bmi al basale, la durata del diabete, e le modificazioni del peso non si sono rivelati elementi predittivi significativi di remissione del diabete a 2 anni o di miglioramento della glicemia al 1° e al 3° mese. Dopo 2 anni, il livello medio di HbA1c registrato al basale (8,65%) è apparso diminuito in tutti i gruppi, ma nei due chirurgici si è avuto il massimo grado di miglioramento (7,69% nel gruppo in terapia medica vs. 6,35% nel gruppo bypass gastrico e 4,95% in quello di diversione biliopancreatica).
N Engl J Med, 2012 Mar 26. [Epub ahead of print]


Chirurgia bariatrica, prima scelta nei pazienti diabetici obesi

La chirurgia bariatrica dovrebbe essere considerata in prima istanza nel trattamento dei pazienti diabetici e obesi, e non rimandata come ultima possibilità, al fine di limitare le gravi complicanze che possono derivare dal diabete di tipo 2. È la posizione ufficiale dell'International diabetes federation (Idf), che ha convocato un gruppo di esperti internazionali - tra i quali Francesco Rubino, direttore del Programma di chirurgia gastrointestinale metabolica del Weill Cornell medical college di New York e ricercatore dell'università Cattolica di Roma - con l'obiettivo di: sviluppare raccomandazioni pratiche su selezione e gestione dei pazienti, identificare le barriere all'accesso chirurgico, suggerire politiche sanitarie che garantiscano accesso egalitario alla chirurgia, identificare le priorità per la ricerca. «L'introduzione della chirurgia come legittima opzione nei protocolli terapeutici del diabete di tipo 2 cambia il modo di concepire la cura di questa malattia» afferma Rubino, coautore di una presentazione sul tema apparsa su Lancet. «Quando esercizio fisico, dieta e farmaci non sono sufficienti, bisogna valutare le caratteristiche del paziente e il grado di obesità per verificare se esiste indicazione all'intervento». In particolare l'Idf ha stabilito che la chirurgia bariatrica è appropriata per i diabetici obesi che non raggiungono i target raccomandati con le terapie disponibili, specie in caso di comorbilità (ipertensione, dislipidemia o apnea notturna), e che dovrebbe essere sempre considerata come opzione nei soggetti con indice di massa corporea (Bmi) superiore a 35 (kg/m2) oppure compreso fra 30 e 35 se il diabete non è controllato da una terapia ottimale. L'intervento, si legge, può portare a una cospicua perdita di peso e alla scomparsa del diabete in molti casi, a un miglioramento del controllo metabolico a 2 anni nel 72% dei pazienti e a 10 anni nel 36%; inoltre ha un rapporto efficacia-costo favorevole e un profilo di sicurezza accettabile, anche se l'Idf raccomanda l'esecuzione di studi per precisarne l'outcome a lungo termine.
Lancet, 2011; 378(9786): 108-10

Stretta relazione tra insulino-resistenza e coronarosclerosi

L'insulinoresistenza rappresenta un fattore predittivo indipendente di progressione della placca aterosclerotica nei pazienti con malattia coronarica, sia in quelli diabetici sia in quelli non diabetici. La scoperta è stata effettuata da un'équipe dell'Ospedale Ruijin, affiliato alla Scuola medica universitaria Jiaotong di Shangai (Cina)
L'insulino-resistenza rappresenta un fattore predittivo indipendente di progressione della placca aterosclerotica nei pazienti con malattia coronarica, sia in quelli diabetici sia in quelli non diabetici. La scoperta è stata effettuata da un'équipe dell'Ospedale Ruijin, affiliato alla Scuola medica universitaria Jiaotong di Shangai (Cina). Lo scopo iniziale della ricerca era quello di ricercare, sulla base di dati epidemiologici, nuovi fattori di rischio potenzialmente modificabili per la prevenzione delle coronaropatie. Si è così giunti a identificare il rapporto esistente tra insulinoresistenza e sviluppo dell'ateroma.

I quadri angiografici valutati
I ricercatori, in 4 anni e mezzo, hanno sottoposto a coronarografia 366 pazienti, i quali sono stati suddivisi in due gruppi: con quadro angiografico normale oppure con presenza di placche aterosclerotiche coronariche. In tutti i partecipanti è stata eseguita dopo 1 anno una nuova coronarografia al fine di valutare l'eventuale progressione delle lesioni all'albero coronarico. Per la valutazione di queste ultime i studiosi hanno adottato lo score Gensini modificato, mentre per determinare lo stato di insulinoresistenza si è ricorso al metodo Homa-Ir. Sono infine stati descritti le caratteristiche e i risultati dei test basali e si è eseguita un'analisi di regressione binomiale per verificare l'eventuale rapporto esistente tra insulinoresistenza e aterosclerosi coronarica.

Fattori predittivi di progressione di placca coronarica
Gli score Gensini degli esami coronarici basale e a 1 anno sono risultati simili all'interno tra i gruppi dei soggetti con maggiore o minore insulinoresistenza (9,09 vs 9,44 e 17,21 vs 14,09, rispettivamente). In ogni caso, il punteggio Gensini mirato a valutare la progressione delle lesioni tra i due esami è apparso significativamente superiore nel gruppo a più alta insulinoresistenza (8,13 vs 4,65). L'analisi di regressione logistica multivariata ha poi evidenziato che l'insulinoresistenza è un fattore predittivo indipendente di progressione di placca coronarica. Gli autori dello studio hanno anche suddiviso tutti i partecipanti in un gruppo con diabete (n=136) e senza diabete (n=230), ma l'Homa-Ir è rimasto predittivo di progressione aterosclerotica in modo indipendente. L'insulinoresistenza – sottolineano gli autori - tende a presentarsi clinicamente in cluster insieme ad altri fattori di rischio cardiovascolare, quali l'iperglicemia, la dislipidemia e condizioni infiammatorie; inoltre secondo alcuni studi pare sia correlata a diverse vie biochimiche o marker di aterosclerosi, tra cui l'Il-6 o l'adiponectina a bassi livelli ematici. Anche l'HbA1c, per i ricercatori cinesi, si è rivelata in questo stesso studio un fattore predittivo di progressione di placca coronarica in individui non selezionati. È già stato verificato da altre équipe, invece, che l'insulinoresistenza non è un parametro utile per la predizione della restenosi intra-stent, in quanto l'occlusione è dovuta proliferazione di neocellule intimali da stimolo infiammatorio.
Cardiovasc Diabetol. 2012 Jun 18;11(1):71


Valsartan migliora la secrezione insulinica e previene il diabete

Un trattamento di 26 settimane con valsartan aumenta il rilascio di insulina stimolato dal glucosio e la sensibilità insulinica in soggetti normotesi con alterato metabolismo glucidico. Questi dati, ottenuti da Nynke J. Van der Zijl, del Centro medico della Libera università di Amsterdam, e collaboratori, possono in parte spiegare i benefici effetti riscontrati con valsartan nel ridurre l'incidenza del diabete di tipo 2. L'équipe, dislocata in due centri (Amsterdam e Maastricht) ha indagato gli effetti preventivi esercitati dal sartano rispetto al diabete mediante uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, coinvolgendo soggetti con alterato metabolismo del glucosio e/o ridotta tolleranza al glucosio, a 40 dei quali è stato somministrato per 26 settimane valsartan (320 mg/die) e a 39 un placebo, utilizzando un clamp combinato iperinsulinemico-euglicemico e iperglicemico con successiva stimolazione con arginina e test di tolleranza al glucosio (2 grammi) a 2 ore (Ogtt). Gli effetti dei trattamenti sono stati analizzati mediante metodo Ancova, aggiustati per centro, stato glucometabolico e sesso. Valsartan, rispetto al placebo, ha incrementato la prima e la seconda fase di secrezione insulinica indotta dal glucosio, mentre l'aumentata secrezione insulinica da stimolazione con arginina è apparsa simile nei due gruppi. Inoltre, valsartan ha aumentato l'indice insulinogenico derivato dall'Ogtt (rappresentativo della prima fase di secrezione insulinica dopo un carico orale di glucosio). La sensibilità insulinica derivata da clamp è risultata significativamente maggiore con valsartan rispetto al placebo. Come atteso il trattamento con valsartan ha ridotto in modo significativo la pressione sistolica e diastolica rispetto al placebo. L'indice di massa corporea, infine, è rimasto immodificato in entrambi i gruppi.
Diabetes Care, 2011 FEB 17. [EPUB AHEAD OF PRINT]


Diabete 2: pazienti in errore nel dosaggio insulina basale

Ogni 4 pazienti con diabete di tipo 2, uno non assume o non dosa correttamente l'insulina basale (long acting) nei 30 giorni precedenti. È l'esito più preoccupante emerso da un'ampia survey su internet in 6 nazioni denominata Gapp2 (Global attitudes of patients and physicians), i cui risultati preliminari sono stati esposti a Filadelfia, nel corso del 72° Congresso dell'American diabetes association (Ada). Più in dettaglio il sondaggio - condotto nel primo trimestre di quest'anno e che ha coinvolto 3.042 pazienti trattati con analoghi dell'insulina e 1.653 medici - ha evidenziato che le irregolarità di dosaggio sono comuni: nei 30 giorni precedenti il 22% dei pazienti “saltava” una dose, il 24% se la somministrava oltre 2 ore dopo il corretto orario, e il 14% diminuiva il dosaggio. Non solo. Tutto ciò si traduceva in un'alta quota di ipoglicemie, i cui sintomi (batticuore, tremori, sudorazioni, confusione) sono stati segnalati dal 36% dei pazienti intervistati. Si è infine verificata una correlazione tra frequenza di ipoglicemie e alterate assunzioni di insulina basale. Un passo avanti sotto questo profilo è rappresentato da degludec, insulina ultra-long-acting che, in un trial di fase 3a durato 52 settimane, ha dimostrato rispetto a insulina glargine di ridurre il tasso di ipoglicemie notturne nei pazienti con diabete 2, mantenendo il medesimo miglioramento di controllo glicemico. Lo studio di non inferiorità, sempre presentato all'Ada, ha previsto la somministrazione di entrambe le molecole in 1.030 pazienti adulti mai trattati in precedenza con insulina e inadeguatamente controllati con antidiabetici orali.«Rispetto a glargine, degludec ha mostrato una durata d'azione maggiore, fino a 40 ore, e un'attività costante  - profilo completamente piatto - , con raggiungimento del plateau dopo 3 giorni dalla prima iniezione» commenta Chantal Mathieu, endocrinologa dell'Università di Lovanio (Belgio). «Ciò porta a due vantaggi: l'assenza di ipoglicemie, pericolose per le complicanze a lungo termine, e un'ampia flessibilità nella somministrazione della dose, senza obbligo d'orario fisso, avendo solo cura di iniettarla non prima di 8 e non oltre 40 ore dalla successiva».
72mo Congresso Ada, 8-12 giugno 2012, Filadelfia (Usa)- Poster 1133-P

Target di HbA1C raggiunto meglio iniziando prima l'insulina

I soggetti con diabete tipo 2 che iniziano ad assumere la terapia insulinica a livelli inferiori di emoglobina glicata (HbA1c) migliorano il raggiungimento del controllo glicemico e aumentano la risposta glicemica. È la strategia proposta da Gregory A. Nichols, del Kaiser Permanente center for health research di Portland (Usa), e collaboratori, secondo cui il successo della cura consiste nell'intensificare il trattamento non appena la terapia inizia a non funzionare. Il team ha identificato 1.139 pazienti con diabete di tipo 2, di età pari o superiore a 45 anni, che avevano iniziato una terapia insulinica tra il 1° gennaio 2009 e il 30 giugno 2010. Come outcome di interesse sono stati considerati la quota di pazienti che raggiungeva un valore di A1C>7% e una modificazione media di A1C in 3-9 mesi. Il valore medio di A1C all'inizio della terapia con insulina era di 8,2 vs 9,2% tra quanti, rispettivamente, in seguito avrebbero conseguito o meno il target di A1C<7%. In un periodo medio di 5 mesi, il 40,7% dei pazienti (n=464) ha raggiunto l'obiettivo di A1C<7%. All'analisi multivariata, il valore di A1C prima della terapia insulinica si è dimostrato il fattore più importante ai fini dell'ottenimento dell'A1C target: ogni incremento di un punto percentuale di A1C prima della terapia insulinica ha mostrato di ridurre la probabilità di ottenere il valore di A1C <7% del 26%.
Diabetes Care, 2012 Jan 25. [Epub ahead of print]


Diabete 2, meglio esercizi più lunghi e meno intensi

Nei pazienti con diabete di tipo 2 la sensibilità all'insulina migliora maggiormente con un esercizio moderato in ipossia piuttosto che con un'attività più intensa: la durata dell'esercizio, cioè, è più rilevante della quantità totale del lavoro svolto. Lo sostiene il team di Richard Mackenzie, dell'università di Westminster (Londra, UK), che ha invitato 8 uomini con diabete di tipo 2 a svolgere 60 minuti di esercizio ipossico (soglia di lattato al 90%) e poi, sulla base del calcolo del lavoro totale compiuto, a effettuare il medesimo carico nel corso di due ulteriori esercizi, della durata rispettivamente di 20 e 40 minuti. A distanza di 24 e 48 ore da ogni test, i partecipanti dovevano recarsi al laboratorio per l'analisi della glicemia. I ricercatori hanno verificato che i soggetti, dopo gli esercizi da 20 minuti, non evidenziavano differenze nella concentrazione ematica di glucosio rispetto alla condizione precedente l'esercizio stesso. Al contrario, nel caso degli esercizi da 40 e 60 minuti, si sono rilevate significative diminuzioni della glicemia. Sono emersi ulteriori dati: i più alti valori di produzione endogena di glucosio si sono riscontrati dopo i test da 20 minuti, mentre la misurazione dei più bassi valori di glicemia a digiuno si è avuta 24 e 48 ore dopo gli esercizi da 40 e 60 minuti. Infine, il grado di insulinoresistenza (Homa-Ir) inferiore è stato rilevato 24 e 48 ore dopo il test da 60 minuti.
J Clin Endocrinol Metab, 2011 Oct 12. [Epub ahead of print]


Riduzione livelli di HbA1c con allenamento fisico strutturato

Un allenamento strutturato basato su esercizi aerobici, o di resistenza, o su entrambi, si associa a una diminuzione di HbA1c nei pazienti con diabete di tipo 2. Se il training dura più di 150 minuti alla settimana, la riduzione di HbA1c è più consistente. Il consiglio di svolgere attività fisica, invece, si associa a una riduzione di HbA1c minore, e solo se combinato con raccomandazioni sull'alimentazione. È l'esito di una revisione sistematica con metanalisi - effettuata da Daniel Umpierre dell'hospital de Clínicas de Porto Alegre (Brasile) e collaboratori – di 47 studi controllati randomizzati (per un totale di 8.538 pazienti) relativi ai due approcci confrontati con placebo. Complessivamente, l'allenamento fisico strutturato (23 studi) si è associato a una riduzione del livello di HbA1c (-0,67%) rispetto ai controlli. In particolare, le riduzioni si sono avute grazie all'esercizio strutturato aerobico (-0,73%), di resistenza (-0,57%), o tramite la loro combinazione (-0,51%). Ha inciso molto la durata complessiva settimanale dell'esercizio aerobico strutturato: se superiore a 150 minuti la riduzione di HbA1c si è attestata su 0,89%, se inferiore su 0,36%. Anche gli interventi basati su raccomandazioni relative allo svolgimento di attività fisica (24 studi) sono apparsi globalmente associati a livelli inferiori di HbA1c (-0,43%) rispetto ai controlli, così come l'associazione di raccomandazioni riguardanti l'attività fisica e la dieta ha portato a un calo di HbA1c del -0,58%. Le sole raccomandazioni sull'attività fisica, invece, non hanno determinato modificazioni dell'HbA1c.

JAMA, 2011; 305(17):1790-9



Stretta relazione tra insulino-resistenza e coronarosclerosi

L'insulinoresistenza rappresenta un fattore predittivo indipendente di progressione della placca aterosclerotica nei pazienti con malattia coronarica, sia in quelli diabetici sia in quelli non diabetici. La scoperta è stata effettuata da un'équipe dell'Ospedale Ruijin, affiliato alla Scuola medica universitaria Jiaotong di Shangai (Cina)
L'insulino-resistenza rappresenta un fattore predittivo indipendente di progressione della placca aterosclerotica nei pazienti con malattia coronarica, sia in quelli diabetici sia in quelli non diabetici. La scoperta è stata effettuata da un'équipe dell'Ospedale Ruijin, affiliato alla Scuola medica universitaria Jiaotong di Shangai (Cina). Lo scopo iniziale della ricerca era quello di ricercare, sulla base di dati epidemiologici, nuovi fattori di rischio potenzialmente modificabili per la prevenzione delle coronaropatie. Si è così giunti a identificare il rapporto esistente tra insulinoresistenza e sviluppo dell'ateroma.

I quadri angiografici valutati
I ricercatori, in 4 anni e mezzo, hanno sottoposto a coronarografia 366 pazienti, i quali sono stati suddivisi in due gruppi: con quadro angiografico normale oppure con presenza di placche aterosclerotiche coronariche. In tutti i partecipanti è stata eseguita dopo 1 anno una nuova coronarografia al fine di valutare l'eventuale progressione delle lesioni all'albero coronarico. Per la valutazione di queste ultime i studiosi hanno adottato lo score Gensini modificato, mentre per determinare lo stato di insulinoresistenza si è ricorso al metodo Homa-Ir. Sono infine stati descritti le caratteristiche e i risultati dei test basali e si è eseguita un'analisi di regressione binomiale per verificare l'eventuale rapporto esistente tra insulinoresistenza e aterosclerosi coronarica.

Fattori predittivi di progressione di placca coronarica
Gli score Gensini degli esami coronarici basale e a 1 anno sono risultati simili all'interno tra i gruppi dei soggetti con maggiore o minore insulinoresistenza (9,09 vs 9,44 e 17,21 vs 14,09, rispettivamente). In ogni caso, il punteggio Gensini mirato a valutare la progressione delle lesioni tra i due esami è apparso significativamente superiore nel gruppo a più alta insulinoresistenza (8,13 vs 4,65). L'analisi di regressione logistica multivariata ha poi evidenziato che l'insulinoresistenza è un fattore predittivo indipendente di progressione di placca coronarica. Gli autori dello studio hanno anche suddiviso tutti i partecipanti in un gruppo con diabete (n=136) e senza diabete (n=230), ma l'Homa-Ir è rimasto predittivo di progressione aterosclerotica in modo indipendente. L'insulinoresistenza – sottolineano gli autori - tende a presentarsi clinicamente in cluster insieme ad altri fattori di rischio cardiovascolare, quali l'iperglicemia, la dislipidemia e condizioni infiammatorie; inoltre secondo alcuni studi pare sia correlata a diverse vie biochimiche o marker di aterosclerosi, tra cui l'Il-6 o l'adiponectina a bassi livelli ematici. Anche l'HbA1c, per i ricercatori cinesi, si è rivelata in questo stesso studio un fattore predittivo di progressione di placca coronarica in individui non selezionati. È già stato verificato da altre équipe, invece, che l'insulinoresistenza non è un parametro utile per la predizione della restenosi intra-stent, in quanto l'occlusione è dovuta proliferazione di neocellule intimali da stimolo infiammatorio.
Cardiovasc Diabetol. 2012 Jun 18;11(1):71


Attività fisica taglia rischio diabete gestazionale

Alti livelli di attività fisica prima della gravidanza o durante i primi mesi di gestazione contribuiscono a ridurre il rischio di sviluppare diabete mellito gestazionale. È quanto emerge da una metanalisi coordinata da Deirdre K. Tobias, del dipartimento di Nutrizione ed Epidemiologia della Harvard School of Public Health, Boston. L'indagine ha preso in considerazione tutti gli studi pubblicati fino al marzo 2010 che avessero come oggetto il rapporto tra attività fisica e comparsa successiva di diabete mellito gestazionale. Sono stati quindi inseriti nella metanalisi sette studi condotti in donne in pre-gravidanza e cinque studi in donne nei primi mesi di gravidanza, compresi cinque studi di coorte prospettici, due caso-controllo retrospettivi e due trasversali. L'attività fisica prima della gravidanza è stata valutata in 34.929 donne, tra le quali si sono registrati 2.813 casi di diabete mellito gestazionale; nelle donne con i livelli più alti di attività fisica si è evidenziata una diminuzione del 55% del rischio relativo di diabete mellito gestazionale rispetto alle donne con i livelli più bassi di attività fisica (rapporto crociato combinato, Or combinato: 0,45). Nei cinque studi che si sono concentrati invece sulle donne già gravide, sono state prese in esame 4.401 partecipanti, nelle quali il diabete è comparso in 361 casi; è emerso così che le future mamme che nei primi mesi di gestazione facevano registrare i livelli più alti di attività fisica presentavano una diminuzione del 24% del rischio relativo di diabete mellito gestazionale rispetto alle donne con i livelli più bassi di attività fisica (Or combinato: 0,76). Questi dati dimostrano chiaramente come una moderata attività fisica sia da consigliare prima e durante la gravidanza per contrastare con efficacia la comparsa di diabete mellito gestazionale.

Diabetes Care, 2011; 34(1):223-9


Mortalità ed ipoglicemizzanti orali: la saga delle sulfoniluree
Lo studio prospettico UKPDS ha riportato un aumentato (96%) rischio di morte diabete-correlata in pazienti trattati con l'associazione sulfonilurea e metformina, rispetto alla terapia con sulfonilurea da sola, risultato questo peraltro mai completamente spiegato. Successivi studi osservazionali hanno prodotto risultati contrastanti, suggerendo alcuni un aumentato rischio di mortalità, altri indicando un rischio ridotto ed altri ancora nessuna differenza di rischio. A motivare queste discrepanti segnalazioni viene riportata la differenza nella scelta del gruppo di confronto, che varia tra questi studi (sulfonilurea, metformina o dieta). Peraltro, una recente meta-analisi che includeva tutti questi studi non ha segnalato alcun effetto significativo sulla mortalità cardiovascolare o generale della combinazione sulfoniluree -metformina (Rao AD et al. Is the combination of sulfonylureas and metformin associated with an increased risk of cardiovascular disease or all-cause mortality? a meta-analysis of observational studies. Diabetes Care 2008; 31: 1672- 1678). Un recente studio di coorte retrospettivo ha voluto verificare se un eventuale aumentato rischio di mortalità fra i consumatori dell'associazione SU/M fosse da correlare non tanto alla "classe" SU, quanto alla differenza fra le varie SU che potevano incidere sull'incidenza degli episodi ipoglicemici e/o sul pre-condizionamento ischemico del miocardio, condizioni entrambe potenzialmente negative sulla mortalità. Allo scopo sono stati selezionati più di 7.300 pazienti diabetici in trattamento con le diverse combinazioni di SU/M e fra di loro confrontati. Come emerge dallaTabella acclusa, nessuna differenza statisticamente significativa del rischio di mortalità generale è stato osservata tra le diverse combinazioni di sulfoniluree e metformina, ed in particolare
• glimepiride e metformina vs glipizide e metformina (HR 1.03; IC 95% 0.89-1.20)
• glimepiride e metformina vs gliburide (glibenclamide) e metformina (HR 1.08; IC 95% 0,90-1,30)
• glipizide e metformina vs gliburide (glibenclamide) e metformina (HR 1,05, IC 95% 0.95-1.15).
In sintesi, nelle loro conclusioni gli AA (che pure riconoscono alcuni limiti metodologici del loro lavoro) sostengono la validità dei dati raccolti in quanto fotografano il mondo reale: 'i nostri risultati non hanno evidenziato un aumentato rischio di mortalità tra le diverse combinazioni di sulfoniluree e metformina, suggerendo che la mortalità totale non è sostanzialmente influenzata dalla scelta della sulfonilurea'.
Pantalone KM et al. The risk of overall mortality in patients with Type 2 diabetes receiving different combinations of sulfonylureas and metformin: a retrospective analysis.Diabet Med. 2012 Jan 16. doi: 10.1111/j.1464-5491.2012.03577

Mediatori lipidici accelerano guarigione ulcere diabetiche
Ricercatori americani suggeriscono che la stimolazione con mediatori lipidici specializzati potrebbe costituire un approccio per curare lesioni che non guariscono nei pazienti diabetici. Il ritardo nella guarigione delle ferite è una caratteristica già osservata nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 – nei quali è caratteristico uno stato di infiammazione cronica di basso grado - e si associa a un aumento del rischio di infezioni, di necrosi tessutale e di amputazione degli arti. Se nei soggetti sani l’infiammazione si risolve grazie all’azione di mediatori endogeni quali le resolvine, non è chiaro in che modo il diabete di tipo 2 influisca nell’evoluzione dell’infiammazione. Gli autori dello studio, della University of Louisville, hanno innanzitutto confermato che la guarigione dalla peritonite acuta avviene con ritardo nei topi di laboratorio obesi e diabetici. Questa risoluzione alterata si è associata con una clearance difettosa dei timociti apoptotici e dei macrofagi mediati dai recettori Fc. Il trattamento con resolvina D1 (RvD1) ha però migliorato la risoluzione della peritonite nei topi diabetici, ha diminuito l’accumulazione delle cellule apoptotiche e ha stimolato la fagocitosi dei macrofagi: in breve, l’applicazione locale di RvD1 ha accelerato la rimarginazione della ferita. I risultati avvalorano l’ipotesi che il diabete interferisca nel processo di guarigione e dimostrano che mediatori lipidici come le resolvine potrebbero costituire una promettente opzione terapeutica.
Diabetes, 2012 Oct 5. [Epub ahead of print]


Sindrome coronarica acuta: diabete svelato con il test da carico
Quasi l'80% dei pazienti con sindrome coronarica acuta (Acs) presenta anomalie della glicemia (iperglicemia o riduzione del metabolismo glucidico). In questi casi, al fine di rivelare un diabete precedentemente non diagnosticato, i livelli di glicemia all'ammissione, l'HbA1c e la glicemia a digiuno mostrano una bassa sensibilità, mentre il test migliore è quello da carico orale. È quanto è stato verificato da un gruppo di cardiologi coordinato da Victor A. Umans, del Centro medico di Alkmaar (Olanda), i quali hanno sottoposto a valutazione metabolica 130 pazienti con Acs ed elevati livelli di glucosio plasmatico al momento del ricovero, di cui 109 sottoposti a test di tolleranza a carico orale di glucosio e 13 con diabete già diagnosticato. I risultati del test da carico sono stati suddivisi in diabete (precedentemente) non diagnosticato e ridotto metabolismo glucidico, rispettivamente nel 35% e nel 44% dei pazienti (glicemia plasmatica a digiuno, nell'ordine: =/>7,0 mmol/l e 6,1-6,9 mmol/l). Un diabete non diagnosticato, però, non si è potuto predire adeguatamente mediante il livello plasmatico di glucosio all'ammissione, né tramite la glicemia plasmatica a digiuno o l'HbA1c (area sotto la curva Roc: 0,61, 0,75 e 0,72, rispettivamente). Da notare, infine, che i pazienti con metabolismo glucidico anomalo erano significativamente più anziani, avevano valori di HbA1c al momento del ricovero più alti, presentavano una classificazione Killip più elevata e con maggiore frequenza avevano avuto in precedenza un ictus rispetto ai pazienti con metabolismo glucidico normale.
Heart, 2011 Jun 27. [Epub ahead of print]

Un doppio filo lega ipertensione essenziale a diabete e ictus
Nell'ipertensione essenziale si riscontra un'elevata incidenza di diabete mellito di nuova insorgenza (Nod), il quale a sua volta mostra una stretta associazione all'ictus. In questo contesto, pertanto, uno scarso controllo pressorio risulta il denominatore comune sia del diabete sia dell'ictus. Lo dimostrano i risultati di uno studio condotto da un'èquipe dell'ospedale Ippocrate di Atene (Grecia), con il coordinamento di Dimitris Tsiachris. Gli studiosi hanno seguito per un periodo medio di 6 anni 1.572 soggetti con ipertensione essenziale (età media: 54 anni), valutando l'incidenza di Nod, coronaropatie fatali e non fatali, e ictus. Nel corso del follow-up si sono avuti nuovi casi o recidive di eventi coronarici o ictali con tassi, rispettivamente, del 5,6% e del 4,65%. I fattori che si sono rivelati predittivi di Nod in modo indipendente sono risultati l'età, la circonferenza vita, una storia familiare di diabete (odds ratio, Or: 2,173) e la pressione sistolica al follow-up. La presenza di Nod è apparsa associata in modo indipendente a una maggiore incidenza di ictus (hazard ratio, Hr: 2,4), insieme a età, durata dell'ipertensione e pressione sistolica ambulatoriale al follow-up; viceversa, lo sviluppo di Nod non ha evidenziato alcuna correlazione con l'incidenza di malattia coronarica.
Int J Cardiol, 2011; 153(2):154-8

Diabete negli ipertesi: meno danni cardiovascolari dai tiazidici
Nei soggetti ipertesi in terapia farmacologica, la comparsa di diabete correlato a un diuretico tiazidico determina minore impatto sugli eventi avversi cardiovascolari a lungo termine rispetto a quello determinato da altri antipertensivi (calcio-antagonisti e Ace-inibitori). È quanto emerso da un'estensione dello studio Allhat (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), coordinato da Joshua I. Barzilay del Kaiser Permanente of Georgia and Emory University School of Medicine, ad Atlanta (Usa). Sono stati selezionati 22.418 partecipanti allo studio principale, con diabete basale, diabete incidente (7,5% trattati con clortalidone, 5,6% con amlodipina, 4,3% con lisinopril), oppure senza diabete a un follow-up a 2 anni nel trial; tutti questi soggetti sono stati seguiti per un periodo medio di 6,9 anni tramite database nazionali. I partecipanti trattati con clortalidone affetti da diabete mellito - rispetto a quelli senza – hanno mostrato un rischio consistentemente minore, anche se non statisticamente significativo, di mortalità cardiovascolare, generale, non cardiovascolare e coronarica rispetto ai partecipanti in terapia con amlodipina o lisinopril con diabete incidente. In generale, i pazienti colpiti da diabete incidente hanno evidenziato un rischio coronarico superiore rispetto a quello dei soggetti senza diabete, rischio che in quelli trattati con clortalidone era significativamente inferiore rispetto a quelli in terapia con lisinopril.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2012 Mar 6. [Epub ahead of print]


Ipertensione in gravidanza predispone al diabete mellito

Le donne che in gravidanza soffrono di disordini ipertensivi hanno un rischio maggiore di sviluppare diabete, specie se sono anche obese o iperlipidemiche. Identificare precocemente le pazienti con queste comorbidità sarebbe utile per impostare un’adeguata prevenzione
Secondo uno studio condotto su oltre 5.000 gestanti le donne che presentano ipertensione gravidica o preeclampsia, definiti insieme disturbi ipertensivi in gravidanza (Hdp), hanno un rischio elevato di sviluppare in seguito diabete mellito. Questo rischio viene molto aggravato dalla compresenza di obesità e iperlipidemia. La precoce identificazione di questo tipo di gestanti è dunque rilevante ai fini preventivi. Uno studio di coorte retrospettivo, realizzato da un gruppo di studiosi di Taiwan coordinati da I-Kuan Wang dell'Università medica cinese di Taichung, ha indagato l’influenza di fattori predisponenti già presenti durante la gravidanza e l’effettiva incidenza di diabete nei 5 anni successivi, giungendo a queste conclusioni.
Il gruppo Hdp (n=1.139) è stato definito come costituito da donne di età compresa tra i 19 e i 40 anni con primo Hdp nel 2003; sono state escluse le gravide con anamnesi positiva per diabete mellito gestazionale, diabete mellito, o ipertensione prima della data di diagnosi dell'Hdp. Le donne che avevano una gravidanza normale senza Hdp sono state scelte in modo randomizzato per far parte del gruppo di controllo (n=4.527), spesso abbinate per età e anni-indice del gruppo Hdp. Entrambi i gruppi sono stati seguiti fino al dicembre del 2008 per verificare l'eventuale insorgenza di diabete.

Obesità e Iperlipidemia tra i fattori aggravanti
Nel complesso, la successiva incidenza di diabete è risultata superiore di 5,08 volte nel gruppo Hdp rispetto all'altro, con un rapporto di rischio pari a 3,42 dopo correzione per età, comorbilità, occupazione e reddito. Tale incidenza, che aumentava con l'età in entrambi i gruppi, si è attestata a 87,3 per 10.000 anni-persona nelle madri più anziane del gruppo Hdp, una grandezza quasi 10 volte superiore a quella della contropartita senza Hdp. Nell'ambito delle comorbilità, il rischio di contrarre diabete ha mostrato una forte associazione con l'iperlipidemia e l'obesità, ma non con il parto pretermine. In particolare il rapporto di rischio di sviluppare diabete - nelle donne con presenza contemporanea di Hdp, iperlipidemia e obesità - saliva fino a 39,5. Infine, dopo suddivisione delle donne con Hdp in 2 sottogruppi sulla base della gravità dei disturbi, quelle con preeclampsia/eclampsia hanno mostrato un rischio maggiore di sviluppare diabete rispetto a quelle con solamente ipertensione gravidica.

InsulinoResistenza fattore predisponente
Dalla letteratura è noto che l'insulinoresistenza in gravidanza precoce predispone all'Hdp, e che del resto l'Hdp è associato ad aumentata insulinoresistenza e sindrome metabolica nel terzo trimestre (a confronto di una gravidanza normale) e alla loro persistenza dopo il parto. Questi studi nel complesso evidenziano chiaramente un'importante correlazione tra insulinoresistenza e Hdp. In conclusione gli autori ritengono fondamentale sottoporre ad attenta sorveglianza - allo scopo di prevenire o trattare subito il diabete mellito - le donne che hanno sofferto di preeclampsia o eclampsia o ipertensione in gravidanza, specie se di età più avanzata e, in particolare, se con comorbilità rappresentate da obesità e iperlipidemia.

Am J Med, 2012; 125(3):251-7



La depressione in età pediatrica predice il rischio di diabete

La sintomatologia depressiva nel bambino e nell'adolescente predice la progressione dell'insulinoresistenza, indipendentemente dalle modificazioni dell'indice di massa corporea (Bmi). Occorrono pertanto ricerche per stabilire se un intervento antidepressivo precoce nel ragazzo possa ridurre il rischio di un futuro sviluppo di insulinoresistenza e di diabete di tipo 2. L'ipotesi è avanzata da un team dei National institutes of health di Bethesda - guidato da Lauren B. Shomaker - che ha compiuto uno studio su un campione di 115 bambini (di età compresa tra i 5 e i 13 anni) non in trattamento ma a rischio di obesità in età adulta, valutati al basale e, nuovamente, circa 6 anni più tardi. I sintomi depressivi sono stati riferiti autonomamente dai ragazzi mediante la Children depression inventory al basale, mentre l'insulinoresistenza è stata misurata sia alla basale sia al follow-up tramite calcolo dell'indice Homa-Ir. È risultato che i sintomi depressivi dei bambini costituivano fattori predittivi significativi dei valori – rilevati al follow-up – di Homa-Ir, insulinemia e glicemia a digiuno in modelli di calcolo che tenevano in considerazione Homa- Ir e valori di insulinemia e glicemia al basale, sesso, etnia, età al basale, Bmi al baseline e sua modificazione al follow-up, anamnesi familiare per diabete di tipo 2.

Diabetes Care, 2011 Sep 12. [Epub ahead of print]




Torna ai contenuti | Torna al menu