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I SINTOMI PIU' FREQUENTI > I SINTOMI ORTOPEDICI > FRATTURE

Anziani con frattura del femore: dannoso ritardare la chirurgia
Nei pazienti anziani con frattura del femore, ritardare l’intervento chirurgico determina morbilità e mortalità maggiori. Questi aumenti sono in gran parte spiegati da ragioni mediche all’origine del ritardo. Questa la conclusione di uno studio prospettico di coorte coordinato da Maria T. Vidán, dell’ospedale universitario Gregorio Marañon di Madrid, che ha coinvolto 2.250 soggetti anziani ricoverati in ospedale per frattura del femore. Quattro i parametri che i ricercatori spagnoli hanno preso in considerazione: il tempo di attesa prima dell’intervento chirurgico, i motivi di un eventuale ritardo, la mortalità ospedaliera e il rischio di complicanze. L’intervallo di tempo tra ricovero e intervento è stato mediamente di 72 ore. La carenza di sale operatorie disponibili (60,7%) e problemi medici acuti (33,1%) sono stati i principali motivi per ritardi superiori alle 48 ore. I tassi di mortalità in ospedale e di complicazioni sono stati, mediamente, di 4,35% e 45,9%, ma di 13,7% e 74,2% in pazienti clinicamente instabili. Quanto più si è prolungato il tempo che ha preceduto l’intervento, tanto maggiori sono risultati i tassi di mortalità e di complicanze mediche. Dopo aggiustamenti per età, demenza, condizioni croniche e funzionalità, l’associazione tra tempo di attesa prima dell’intervento chirurgico e maggiori morbilità e mortalità è rimasta valida per ritardi superiori alle 120 ore. I rischi si sono attenuati dopo aggiustamento per la presenza di condizioni mediche acute come causa del ritardo. Il rischio di infezione del tratto urinario è rimasto elevato, mentre non sono emerse interazioni tra ritardo ed età, demenza o stato funzionale.
Ann Intern Med, 2011; 155(4):234-245


Fratture atipiche femore, effetto di classe dei bisfosfonati

Con una comunicazione diretta agli operatori sanitari, l'Agenzia italiana del farmaco ha diffuso importanti informazioni relative al rischio di fratture atipiche del femore associate all’uso dei bisfosfonati
Con una comunicazione diretta agli operatori sanitari, l'Agenzia italiana del farmaco ha diffuso importanti informazioni relative al rischio di fratture atipiche del femore associate all’uso dei bisfosfonati. L’ente ha reso noto che, seppur raramente, sono state segnalate, associate a terapia a lungo termine per l’osteoporosi, fratture atipiche del femore. Queste si verificano spontaneamente o dopo un trauma minimo e alcuni pazienti manifestano dolore alla coscia o all’inguine, spesso associato a evidenze di diagnostica per immagini di fratture da stress, settimane o mesi prima del verificarsi di una frattura femorale completa. Questi eventi sono considerati un effetto di classe dei bisfosfonati ed è stata aggiunta, alle informazioni del prodotto, un’avvertenza relativa a questo rischio. Il bilancio complessivo dei benefici e dei rischi dei singoli bisfosfonati nelle indicazioni terapeutiche autorizzate rimane favorevole, ma ribadisce l’Aifa, durante il trattamento con bisfosfonati i pazienti devono essere informati di segnalare qualsiasi dolore alla coscia, all’anca o all’inguine e qualsiasi paziente che manifesti tali sintomi deve essere valutato per la presenza di un’incompleta frattura del femore. La durata ottimale del trattamento con bisfosfonati, conclude il documento, per l’osteoporosi non è stata ancora stabilita. La necessità di un trattamento continuativo deve essere rivalutata periodicamente in ogni singolo paziente in funzione dei benefici e rischi potenziali della terapia con bisfosfonati, in particolare dopo 5 o più anni d’uso.


Rischio fratture del femore in menopausa da prolasso degli organi pelvici

Il prolasso degli organi pelvici (Pop) moderato/severo viene ora identificato come fattore di rischio per fratture di femore nelle donne in post-menopausa. Il rettocele moderato/severo comporta un rischio addizionale di fratture vertebrali e dell'avambraccio nelle donne che non assumono terapia ormonale. Il dato scaturisce da una ricerca di Lubna Pal della Yale school of Medicine, e collaboratori, effettuata sulle donne arruolate nell'ambito del Women's health initiative estrogen plus progestin trial. Un Pop di grado moderato/severo è stato identificato nell'8% delle donne (n=1.192). Nel corso di un follow-up di 7,41 anni sono state osservate 2.156 fratture incidenti: il sito più comune delle fratture è risultato l'avambraccio (28,51%) seguito dal femore (9,51%). Dopo aver proceduto ad aggiustamento statistico, le analisi hanno confermato Pop (di qualsiasi tipo) come fattore di rischio indipendente per fratture incidenti di femore (hazard ratio, Hr: 1,83). In base alle analisi stratificate secondo il trattamento (terapia ormonale vs placebo) il rettocele moderato/severo è emerso come fattore predittivo indipendente di fratture vertebrali incidenti (Hr: 2,61) e fratture dell'avambraccio incidenti (Hr: 1,87) nel gruppo placebo.

Menopause, 2011; 18(9):967-973


Fisioterapia utile in attesa di protesi d’anca

Una revisione sistematica della letteratura condotta da due studiosi australiani indica che interventi mirati basati su esercizi fisioterapici sono in grado di ridurre il dolore e migliorare la funzionalità nei pazienti in attesa di essere sottoposti a sostituzione d’anca, ma non in quelli che attendono l'intervento di artroprotesi di ginocchio. La ricerca ha portato a individuare, nei principali database scientifici, 18 trial randomizzati o quasi-randomizzati che hanno soddisfatto i criteri di inclusione scelti: avevano infatti messo a confronto gruppi di intervento con gruppi di controllo, tutti composti da pazienti destinati a essere sottoposti a sostituzione d’anca o di ginocchio. Dolore, forza muscolare, velocità nella deambulazione e funzionalità fisica percepita sono state le principali variabili misurate negli studi. Per i pazienti in attesa di sostituzione artroscopica di ginocchio, la meta-analisi dei dati non ha permesso di individuare alcuna differenza significativa nella sintomatologia dolorosa o nella funzionalità tra chi ha praticato esercizi e coloro che invece erano stati inseriti nei gruppi di controllo. Invece, nei partecipanti sottoposti a un programma di esercizi prima dell’intervento di artroprotesi d’anca si è avuta sia una riduzione del dolore che un miglioramento funzionale.

Arch Phys Med Rehabil, 2012 Sep 4. [Epub ahead of print]


Artrosi dell'anca: sostituzione totale vs resurfacing
Nei pazienti affetti da grave artrosi dell'anca, non si nota una differenza di funzionalità tra quanti, a distanza di un anno dall'intervento, sono stati sottoposti ad artroplastica totale (completa sostituzione della testa e del collo femorali) oppure a “resurfacing” (sostituzione della sola superficie articolare della testa femorale, con mantenimento del collo del femore). Restano incerti gli outcome a lungo termine. È quanto deriva dall'esperienza di Matthew L. Costa, dell'università di Warwick, a Coventry (UK), e della sua équipe, autori di una ricerca condotta su 126 pazienti di età superiore a 18 anni con grave artrosi dell'anca e considerati eligibili al resurfacing, allo scopo di confrontare l'efficacia clinica ed economica di questa tecnica con quella più tradizionale. Il team ha assegnato, in modo randomizzato, 60 pazienti all'effettuazione del resurfacing, e 66 all'artroplastica totale. Come principali misure di outcome si è assunta la funzionalità dell'anca a 12 mesi dopo la chirurgia, valutata con gli score Oxford e Harris. L'analisi intention-to-treat non ha evidenziato differenze nella funzione dell'articolazione tra i 2 gruppi a 12 mesi, e i punteggi Oxford e Harris riferiti all'anca sono apparsi sostanzialmente sovrapponibili. Ciò nonostante, affermano gli autori dello studio, non si può escludere con certezza che vi possano essere differenze clinicamente significative nella funzionalità dell'anca nel breve termine. Infine, seppure non si siano registrate differenze nei tassi di complicanze tra i due gruppi di trattamento, si è riscontrato un maggiore numero di complicanze in sede di ferita chirurgica nel gruppo artroplastica totale, mentre in quello resurfacing si sono avuti più eventi tromboembolici.

BMJ, 2012; 344:e2147


Instabilità post-artroprotesi d’anca: riconoscere la causa
L’instabilità è una delle principali cause di fallimento degli interventi di artroprotesi totale d’anca: nel 21% dei casi è dovuta a più fattori eziologici e una loro conoscenza è essenziale per un piano di trattamento efficace. Lo afferma un gruppo di ricercatori guidati da Glenn D. Wera, del Case Western Reserve University di Cleveland, in Ohio, che ha analizzato 75 pazienti sottoposti a interventi di revisione, classificandoli secondo sei eziologie principali di revisione. L’insufficienza degli abduttori dell’anca è stata la più comune, con un percentuale del 36% ed è risultata la più difficile da trattare. Errori di posizionamento della coppa acetabolare hanno riguardato il 33% dei casi mentre, in misura minore, si sono verificati malposizionamento delle componenti femorali (8%), fenomeni di “impingement” o attrito (9%) e usura dei materiali (7%). Infine, nel 7% dei pazienti esaminati, non si è riusciti a determinare precisamente la causa dell’instabilità. Dopo un follow-up medio di 35,3 mesi nel 14,6% dei soggetti si è prodotta nuovamente una lussazione; le revisioni acetabolari sono risultate protettive contro questa eventualità. Un’analisi di sopravvivenza con il metodo di Kaplan-Meier ha rivelato una percentuale di sopravvivenza del 79% a cinque anni. Escludendo i casi di insufficienza degli abduttori dell’anca, il successo è stato del 90%.

J Arthroplasty, 2012; 27(5):710-5


Gonartrosi e coxartrosi: alta mortalità da comorbilità
La gestione dei pazienti con artrosi a carico del ginocchio e dell'anca e con disabilità deambulatorie dovrebbe focalizzarsi sul trattamento efficace dei fattori di rischio cardiovascolare e sulle comorbilità, così come su un'accresciuta attività fisica. Questo perché i pazienti artrosici hanno un rischio di morte maggiore rispetto alla popolazione generale, specie se sono presenti diabete, cancro, malattia cardiovascolare e disabilità motoria. Lo ha dimostrato il team di Eveline Nüesch, dell'istituto di Medicina sociale e preventiva dell'università di Berna, in uno studio di coorte basato sulla popolazione che ha coinvolto 1.163 assistiti (età media: =/>35 anni) di ambulatori di medicina generale del Sud-Est dell'Inghilterra, con sintomi e conferme radiologiche di gonartrosi e coxartrosi. Dopo un follow-up mediano di 14 anni, i pazienti artrosici hanno evidenziato un eccesso di mortalità per tutte le cause rispetto alla popolazione generale (rapporto standardizzato per età e sesso di mortalità: 1,55). Tale eccesso si è osservato per tutte le specifiche cause di malattia, ma è apparso particolarmente pronunciato per la mortalità associata a eventi cardiovascolari e a demenza (rapporto standardizzato di mortalità: 1,71 e 1,99, rispettivamente). Inoltre, la mortalità è risultata aumentare con il crescere dell'età e in caso di sesso maschile (rapporto di rischio, Hr, aggiustato: 1,59), storia autoriferita di diabete (Hr: 1,95), cancro (Hr: 2,28), malattia cardiovascolare (Hr: 1,38) e disabilità deambulatoria (Hr: 1,48). In ogni caso, esistono poche evidenze di una maggiore mortalità legata a pregressa sostituzione articolare, obesità, depressione, malattia infiammatoria cronica, patologia oculare o presenza di dolore al basale. Quanto più grave è la disabilità motoria, tanto superiore è il rischio di exitus.

BMJ, 2011; 342:d1165





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