NEWS - www.medicopratico.it - sito di Medicina Pratica Territoriale

Vai ai contenuti

Menu principale:

NEWS

I SINTOMI PIU' FREQUENTI > ALTRE MALATTIE METABOLICHE > COLESTEROLO ALTO

Sindrome coronarica acuta: prognosi e statine

L'inizio precoce di una terapia con statine entro 14 giorni dopo una sindrome coronarica acuta (Acs) produce effetti favorevoli ma non significativi sulla comparsa di eventi clinici avversi, in particolare a breve non riduce la mortalità e i tassi di infarto miocardico o ictus. È consigliabile però il loro uso a causa dei benefici che portano a lungo termine sulla malattia coronarica. Lo rivela una metanalisi di 18 trial randomizzati controllati (Rct), per un totale di 14.000 pazenti, effetuata da Matthias Briel, dell'Ospedale universitario di Basilea (Svizzera), e collaboratori. Per essere selezionati gli Rct dovevano prevedere l'inizio del trattamento con statine entro 14 giorni dall'inizio dell'Acs e un follow-up di almeno 30 giorni. L'analisi non ha rilevato significative diminuzioni negli endpoint compositi primari (morte, infarto miocardico, o ictus) o in quelli individuali secondari (morte per ogni causa, infarto miocardico, ictus, morte cardiovascolare, procedure di rivascolarizzazione, angina instabile, e scompenso cardiaco di nuova insorgenza o in peggioramento) nei soggetti trattati precocemente con statine rispetto a quelli che hanno ricevuto un placebo o le cure usuali, nel corso del follow-up. Si sono peraltro registrati trend favorevoli per ognuno degli endoint secondari nel gruppo di pazieni trattati con statine, ma solo il rischio di angina instabile a 4 mesi è apparso significativamente ridotto del 24% rispetto ai controlli.
Int J Cardiol, 2011 Feb 3. [Epub ahead of print]


Colesterolemia: cala nei Paesi ricchi, cresce in quelli poveri

È apparsa su Lancet un'analisi dei trend della colesterolemia totale media a livello mondiale dal 1980 a oggi, mai effettuata prima su così vasta scala, allo scopo di cogliere gli effetti dei suoi determinanti dietetici, comportamentali e farmacologici. Il team internazionale di ricercatori, guidati da Farshad Farzadfar e Mariel M. Finucane dell'Harvard school of public health di Boston, ha preso in considerazione dati ricavati da studi epidemiologici e sondaggi relativi a soggetti adulti di età =/>25 anni di 199 Paesi, per un totale di "321 anni-Paese" e 3 milioni di partecipanti. Nel 2008, la media globale della colesterolemia totale standardizzata per età è risultata di 4,64 mmol/L per gli uomini e di 4,76 mmol/L per le donne. Nel complesso dal 1980 al 2008 i valori sono apparsi stabili nelle varie regioni, diminuendo di meno di 0,1 mmol/L per decade in entrambi i sessi. Più in dettaglio, la colesterolemia totale si è ridotta nelle regioni a elevato reddito, ossia Australasia, Nord-America, Europa occidentale, centrale e orientale; le diminuzioni regionali si sono attestate sui 0,2 mmol/L circa per decade in entrambi i sessi. La colesterolemia totale media è aumentata, invece, nell'Asia orientale, nel Sud-Est asiatico e nell'area del Pacifico di circa 0,08 mmol/L per decade negli uomini e di 0,09 mmol/L per decade nelle donne. Nonostante i trend convergenti, però, la colesterolemia totale sierica più elevata nel 2008 si è registrata nelle aree ad alto reddito, quali Australasia, Nord-America ed Europa occidentale, con una media regionale di 5,24 mmol/L per gli uomini e di 5,23 mmol/L nelle donne. Il valore più basso si è riscontrato invece nell'Africa sub-Sahariana: 4,08 mmol/L negli uomini e 4,27 mmol/L nelle donne. Occorrono interventi nutrizionali e farmacologici per prevenire l'aumento della colesterolemia soprattutto nelle popolazioni asiatiche - concludono gli autori - e va rafforzata la sorveglianza su questo parametro nella popolazione nei Paesi a basso e medio reddito.

Lancet, 2011; 377(9765):578-86


Vasoprotezione da statine indipendente da proteina C-reattiva

Era stato ipotizzato che l'effetto vasoprotettivo delle statine fosse influenzato dallo stato infiammatorio, quantificabile dalle concentrazioni di proteina C-reattiva (Pcr). In particolare, è stato sostenuto che le statine potessero risultare benefiche in soggetti con concentrazioni aumentate di Pcr e, al contrario, inefficaci nelle persone con bassi livelli di Pcr e di colesterolo Ldl. Ora, un trial randomizzato su grande scala, realizzato dall'Heart protection study collaborative group, smentisce entrambe queste tesi. Lo studio si è svolto in 69 ospedali britannici, coinvolgendo 20.536 soggetti di entrambi i sessi, di età compresa tra 40 e 80 anni e ad alto rischio cardiovascolare, randomizzati a un trattamento con 40 mg/die di simvastatina oppure placebo per una media di 5 anni. Come endpoint primario per l'analisi dei sottogruppi si è considerato l'evento vascolare maggiore, definito da un esito composto comprendente morte, infarto miocardico, ictus o rivascolarizzazione. Complessivamente, l'appartenenza al gruppo simvastatina ha determinato una riduzione significativa del 24% dell'incidenza del primo evento vascolare maggiore dopo la randomizzazione (19,8% vs 25,2% nei gruppi simvastatina e placebo, rispettivamente). Non si sono rilevate evidenze che la diminuzione di questo endpoint (o delle sue parti) variasse con le concentrazioni di Prc al basale. Perfino nei pazienti con i più bassi livelli di Prc (<1,25 mg/L), gli eventi vascolari maggiori sono apparsi ridotti di un significativo 29% (14,1% vs 19,4%). Inoltre, non si sono colte eterogeneità nei valori di riduzione relativa di rischio tra quattro sottogruppi definiti dalla combinazione di basse o alte concentrazioni di Pcr e Ldl; in particolare, si è registrata un'evidente prova di beneficio anche in coloro i quali si erano misurate basse concentrazioni sia di colesterolo Ldl sia di Prc (15,6% vs 20,9%).

Lancet, 2011 Feb 5;377(9764):469-76


Statins reduce pancreatitis risk
medwireNews: Statins reduce the risk for pancreatitis in patients with normal or mildly elevated triglyceride levels, say the authors of a large meta-analysis.
By contrast, the authors found that there was no association between use of fibrates and pancreatitis risk, contradicting the advice of several guidelines.
"Although lipid guidelines recommend fibrate therapy to reduce pancreatitis risk in persons with hypertriglyceridemia, fibrates may lead to the development of gallstones, a risk factor for pancreatitis," say David Preiss (University of Glasgow, UK) and colleagues.
The researchers gathered data on incident pancreatitis from large, high-quality, randomized trials that were primarily designed to assess the effects of statins and fibrates on cardiovascular events. They included 21 trials of statins in 153,414 participants over a mean follow up of 4.3 years, and seven trials of fibrate therapy in 40,162 participants over a mean follow up of 5.3 years. Baseline triglyceride levels ranged from 118 mg/dL to 187 mg/dL.
The authors, reporting in JAMA, found that in placebo-controlled trials including 113,800 patients, those taking statins were a significant 23% less likely to developed pancreatitis than those receiving placebo (0.24 vs 0.31%) over an average period of 4.3 years.
In contrast the risk for pancreatitis in fibrate-treated patients did not significantly differ from that of placebo-treated patients.
The authors say the reduction in pancreatitis associated with statin treatment versus placebo may be due to a reduction in bile acid, and that statins, unlike fibrates, also reduce the risk for gallstones. Prior recommendations have advocated fibrate use for moderately elevated triglyceride levels because hyperglyceridemia is known to be a cause of pancreatitis. However, in this meta-analysis, the authors found no association between pancreatitis and triglyceride levels at 1 year, in either statin- or fibrate-treated patients.
The findings also contrast with previous case and observation studies that have reported statins may increase the risk for pancreatitis. The authors say that their analysis, which was based on randomized trials and considered only incident cases of pancreatitis, is less susceptible to bias by confounders.
They conclude: "The analysis raises questions regarding the choice of lipid-modifying agents in patients with hypertriglyceridemia. In those with slightly elevated triglyceride levels, statins appear better supported by the available data than fibrates for preventing pancreatitis."
By Kirsty Oswald, medwireNews Reporter-24/08/2012


Il profilo lipidico è il link tra Dieta Mediterranea e beneficio cognitivo nell’anziano
L’effetto protettivo della Dieta Mediterranea (DM) sul rischio di demenza potrebbe essere mediato dagli effetti sul profilo lipidico. Uno studio francese ha valutato la correlazione tra aderenza alla DM e profilo lipidico in 1.050 soggetti anziani (età media 75,9 anni) residenti in una casa di riposo. L’aderenza alla DM è risultata positivamente associata ai livelli plasmatici di DHA, all’indice EPA+DHA e al livello totale di PUFA n-3, mentre è stata osservata un’associazione inversa tra DM e i rapporti n6:n3 PUFA, AA:EPA, AA:DHA, AA:(EPA+DHA). Questi risultati suggeriscono che l’effetto protettivo della DM sulla funzione cognitiva sia mediato da elevati livelli plasmatici di DHA e da bassi rapporti n6:n3 PUFA.
(DHA=acido docosaesanoico; EPA=acido eicosapentanoico; PUFA=acidi grassi polinsaturi; AA=acido arachidonico)

Adherence to a Mediterranean diet and plasma fatty acids: data from the Bordeaux sample of the Three-City study.
Féart C, Torrès MJ, Samieri C et al.
Br J Nutr. 2011 Feb 8:1-10.

Abstract
Higher adherence to a Mediterranean diet (MeDi) and n-3 PUFA may both contribute to decreased dementia risk, but the association between MeDi adherence and lipid status is unclear. The aim of the present study was to analyse the relationship between plasma fatty acids and MeDi adherence in French elderly community dwellers. The study population (mean age 75•9 years) consisted of 1050 subjects from Bordeaux (France) included in the Three-City cohort. Adherence to the MeDi (scored as 0-9) was computed from a FFQ and 24 h recall. The proportion of each plasma fatty acid was determined. Cross-sectional analysis of the association between plasma fatty acids and MeDi adherence was performed by multi-linear regression. After adjusting for age, sex, energy intake, physical activity, smoking status, BMI, plasma TAG and apoE-?4 genotype, plasma palmitoleic acid was significantly inversely associated with MeDi adherence, whereas plasma DHA, the EPA+DHA index and total n-3 PUFA were positively associated with MeDi adherence. The n-6:n-3 PUFA, arachidonic acid (AA):EPA, AA:DHA and AA:(EPA+DHA) ratios were significantly inversely associated with MeDi adherence. Plasma EPA was positively associated with MeDi adherence only in apoE-?4 non-carriers. There was no association between MeDi adherence and SFA and total MUFA. The present results suggest that the protective effect of the MeDi on cognitive functions might be mediated by higher plasma DHA and lower n-6:n-3 PUFA ratios.

Colesterolo: raccomandazioni in attesa di nuove linee guida

Le ultime linee guida Atp III del Necp per il trattamento e la prevenzione dell'ipercolesterolemia risalgono a 10 anni fa. In attesa delle Atp IV, un gruppo di clinici del Johns Hopkins Center di Baltimora suggerisce alcune importanti raccomandazioni
Le ultime linee guida Atp III (Adult treatment panel) del Necp (National cholesterol education program) per il trattamento e la prevenzione dell'ipercolesterolemia risalgono a 10 anni fa, con un solo breve update nel 2004. Con lo scopo dichiarato di aiutare nel difficile compito gli estensori delle Atp IV, un gruppo di clinici -  guidati da Seth S. Martindel Johns Hopkins Ciccarone center for the prevention of heart disease di Baltimora (Usa) – ha fornito 9 raccomandazioni attraverso le quali si possono traslare tutte le evidenze disponibili in nuove linee guida ampliate di prevenzione cardiovascolare, ma redatte in modo semplice, e quindi con maggiori probabilità di essere implementate nella pratica clinica.

Dalla semplificazione degli algoritmi all'elasticità dei follow-up
La prima raccomandazione è quella di “definire in modo più accurato il rischio”: non si può più ricorrere solo al Framingham risk score, perché tale metodo limita gli input ai soli fattori di rischio tradizionali, mentre occorre incorporare altri dati, come i livelli di proteina C-reattiva, il Bmi, lo spessore intima-media carotideo, lo score Cac: tutti valori più correlati all'attività delle statine. “Semplificare l'algoritmo iniziale” è la raccomandazione n.2: vanno abolite le attuali complesse procedure per stabilire il valore target, e va legato direttamente il grado di rischio alla terapia. In pratica se il soggetto, sulla base dei parametri citati, è a basso rischio, ci si deve limitare a un counselling cardiovascolare generale, mentre se il rischio è elevato si deve incidere sugli stili di vita e valutare il ricorso alle statine. Il terzo punto, “dare priorità alla terapia con statine”, è in linea con l'attuale visione e non con quella dell'Atp III che mette al primo posto acido nicotinico e sequestranti degli acidi biliari. La quarta raccomandazione è: “essere elastici sulla durata del follow-up per la ripetizione degli esami di laboratorio”; dunque non applicare meccanicamente la regola della visita 6 settimane dopo l'inizio della farmacoterapia per controllarne gli esiti, ma personalizzare l'arco di tempo e gli interventi svolti in esso.

Criteri innovativi per la definizione del valore target
Al 5° punto c'è: “stabilire <70 mg/dl come target ideale di colesterolemia-Ldl”; tale valore è considerato adatto per i soggetti ad alto rischio i quali in realtà, essendo riportato nell'Atp III come valore normale <100 mg/dL, potrebbero essere disincentivati al trattamento ipolipemizzante. “Approvare ulteriori obiettivi al di là della colesterolemia-Ldl” è la raccomandazione n.6:  nessuno si focalizza più solo sulle Ldl, ed è ormai chiara l'importanza di altri parametri, quali la colesterolemia totale, i trigliceridi, il colesterolo-Hdl, l'apolipoproteina A-I, l'apolipoproteina B, e il colesterolo non-Hdl. Segue la settima norma: “definire i livelli terapeutici target sulla base del percentile equivalente di popolazione”; “soddisfacente” e “ideale” corrispondono nell'ordine al 40° e al 10° percentile. Gli ultimi due punti, di taglio più pratico che clinico, sono: “eliminare l'uso di descrittori fuorvianti, del tipoborderline alto” e “rendere più semplici i messaggi sullo stile di vita”.
Am J Cardiol, 2012 Apr 10. [Epub ahead of print]


Omega3 moderatamente protettivi sul rischio cerebrovascolare
Una revisione sistematica della letteratura coordinata da Rajiv Chowdhury dell’università di Cambridge evidenzia una moderata associazione inversa tra l’assunzione di pesce grasso, ricco di acidi omega-3, e il rischio cerebrovascolare. Mentre, infatti, molti studi confermano che l’assunzione regolare, in particolare, di acido eicosapentaenoico e di acido docosaexaenoico, di cui queste specie ittiche sono molto ricche, si associa alla riduzione di aritmie, disfunzioni endoteliali, livelli dei trigliceridi circolanti e infiammazione, non era altrettanto chiaro l’effetto sulle patologie cerebrovascolari. Per questo motivo, gli autori hanno avviato una ricerca delle evidenze pubblicate sinora, rinvenendo 26 studi di coorte prospettici e 12 trial randomizzati controllati, che hanno esaminato in tutto 794.000 soggetti, riportando 34.817 outcome cerebrovascolari.
Negli studi prospettici che hanno valutato l’efficacia di diverse categorie di pesce, si è visto che un numero di porzioni variabile dalle due alle quattro ogni settimana comporta un rischio relativo di 0,94 rispetto al consumo massimo di una porzione settimanale; rischio che scende a 0,88 con almeno cinque porzioni. Tuttavia, l’analisi dei biomarcatore relativi circolanti mostra che, rispetto al terzile inferiore, quello superiore si associa a un rischio relativo di 1,04, mentre scende a 0,90 se si considera l’assunzione di omega-3 attraverso l’alimentazione. Nei trial randomizzati controllati, il rischio relativo associato all’assunzione di integratori di omega-3 a catena lunga nella prevenzione primaria è stata si 0,98 e nella prevenzione secondaria di 1,17.
Riassumendo, la revisione mostra che un maggior consumo di pesce si correla in misura moderata ma statisticamente significativa con un ridotto rischio di eventi cardiovascolari, mentre al contrario l’assunzione di integratori o la presenza di biomarker circolanti non mostra lo stesso tipo di associazione.
Gli autori ipotizzano che i benefici osservati nel consumo di pesce possano essere dovuti non solo agli omega-3 ma a una combinazione di elementi nutritivi interagenti, quali la vitamina D e quelle del complesso B, aminoacidi e diverse sostanze, come arginina, taurina, selenio, calcio, magnesio, potassio e iodio. Inoltre l’alimentazione a base di pesce potrebbe associarsi alla corrispondente diminuzione del consumo di alimenti considerati rischio, come la carne rossa. Infine, l’elevato consumo di pesce potrebbe semplicemente essere indicativo di uno stile di vita più sano e a uno stato socioeconomico più elevato, entrambi fattori associati a una riduzione del rischio vascolare.
BMJ 2012;345:e6698


Le Statine riducono mortalità in pazienti oncologici

Una ricerca retrospettiva dell'Ospedale universitario di Copenhagen ha evidenziato come l'uso di statine in pazienti affetti da cancro si associ a una ridotta mortalità tumore-associata. Una possibile spiegazione potrebbe risiedere nella minore disponibilità di colesterolo che limiterebbe la proliferazione cellulare richiesta per la crescita del tumore e delle metastasi. I ricercatori hanno misurato sull'intero territorio danese la mortalità di tutti i pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di cancro tra il 1995 e il 2007, prolungando il follow-up fino al 2009. ircoscrivendo l'analisi ai soggetti di età pari o superiore a 40 anni, si è riscontrato che 18.721 pazienti avevano fatto uso regolarmente di statine prima della diagnosi di cancro, mentre 277.204 non ne avevano mai fatto ricorso. I rapporti di rischio (hazard ratio) per gli utilizzatori di statine, rispetto a quelli di chi non ne aveva mai fatto uso, sono risultati pari a 0,85, in relazione sia alla mortalità generale sia alla morte dovuta a cancro. Le hazard ratio per mortalità generale corrette in accordo alla "dose quotidiana prescritta di statina" (ovvero alla dose media di mantenimento giornaliera) sono apparse crescenti, da un minimo di 0,82 per una dose giornaliera definita compresa tra 0,01 e 0,75 fino a un massimo di 0,87 per dosi definite giornaliere superiori a 1,50, con un andamento analogo per le hazard ratio relative ai decessi per cancro (da 0,83 a 0,87). La ridotta mortalità dovuta al cancro tra gli utilizzatori di statine rispetto a chi non ne aveva mai fatto uso è stata osservata per 13 diversi tipi di neoplasia.
N Engl J Med, 2012; 367(19):1792-802


Statine e attività fisica, la combinazione riduce la mortalità
Nei pazienti dislipidemici la combinazione di un trattamento con statine e di un'aumentata attività fisica si associa a un basso rischio di morte, e comunque sostanzialmente inferiore rispetto a ognuno dei due interventi attuato da solo, sottolineando l'importanza dell'esercizio fisico nei soggetti con alterato profilo lipidico. È quanto emerge da uno studio prospettico di coorte, coordinato da Peter F. Kokkinos, del Veterans Affairs medical center di Washington D.C., nel quale sono stati coinvolti 10.043 soggetti dislipidemici (veterani afferenti, oltre al citato centro di Washington, a un altro situato a Palo Alto) di età media pari a 58,8 anni, che avevano eseguito un test di tolleranza allo sforzo tra il 1986 e il 2011. I partecipanti sono quindi stati assegnati a una delle quattro categorie di fitness basate sugli equivalenti di picco metabolico (Met) ottenuti durante il test da sforzo. Durante un follow-up mediano di 10 anni, si sono registrati 2.318 decessi, con un tasso di mortalità annua media di 22 morti per 1.000 anni-persona. Il rischio di morte si è attestato a 18,5% tra gli individui che assumevano statine contro il 27,7% di chi non ne faceva uso (p<0,0001). Tra i primi, il rischio di morte diminuiva all'aumentare della fitness; per i partecipanti in ottima forma fisica (>9 Met)  l'hazard ratio (Hr) è risultato pari a 0,30, mentre nei soggetti meno resistenti allo sforzo (≤5 Met) l'Hr si è attestata a 1. Tra quanti non erano trattati con statine, l'Hr per i partecipanti meno in forma è risultata di 1,35 ed è progressivamente diminuita fino a 0,53 per chi apparteneva alla più elevata categoria di fitness (n=1.498).
Lancet, 2012 Nov 28. [Epub ahead of print]


Statina e fenofibrato sicuri per iperlipidemia mista

La cosomministrazione di una statina e di fenofibrato è ben tollerata, tanto quanto la monoterapia con statine. Questo tipo di combinazione dovrebbe essere sempre considerato nel trattamento di pazienti con dislipidemia mista. Lo dimostrano i dati di una meta-analisi cinese. L'efficacia dei due principi attivi nei pazienti ad alto rischio di coronaropatia con iperlipemia non controllata dalla sola statina sembra indiscutibile, ma è la sicurezza della loro cosomministrazione a suscitare preoccupazioni. Difatti i ricercatori del dipartimento cardiologico del Collegio medico di Chengde hanno analizzato la letteratura relativa solo alla tollerabilità della combinazione statine/fenofibrato, sottoponendo i 6 articoli selezionati (per un totale di 1.628 pazienti) a meta-analisi con modello a effetti fissi. Complessivamente nei 2 bracci degli studi (monoterapia con statine vs terapia combinata statina/fenofibrato) non si sono rilevate differenze significative relative a sospensioni di trattamento attribuibili a eventi avversi (4,5% vs 3,1%), eventi avversi (42% vs 41%), eventi avversi correlati ai farmaci dello studio (10,9% vs 11,0%), eventi avversi gravi (2,0% vs 1,5%). Nel gruppo in terapia di associazione si è avuta un'incidenza significamente superiore di elevato superamento del limite superiore di normalità (3 volte) da parte delle transaminasi epatiche  (3,1% vs 0,2%). In nessuno dei trial considerati si sono avuti casi di miopatia o rabdomiolisi.

Am J Cardiol, 2012; 110(9):1296-301


Dislipidemie secondarie a diabete e consumo di alcool

Circa un terzo dei pazienti che si rivolgono a una clinica specializzata in dislipidemie di difficile trattamento, mostra condizioni che plausibilmente contribuiscono al disordine del loro profilo lipidico. Tra queste, le più comuni sono risultate il diabete mellito e l'eccessivo consumo di alcool. È l'esito di una revisione effettuata dalla University of Michigan Lipid Clinic sui dati laboratoristici raccolti tra il 2004 e il 2011 in 824 soggetti. Oltre alla valutazione consueta della concentrazione sierica delle lipoproteine, i pazienti sono stati valutati con un protocollo specifico per la identificazione di dislipidemie secondarie, basato su ulteriori analisi, una valutazione nutrizionale e la raccolta anamnestica. Sul totale della popolazione esaminata sono stati identificati 363 diversi fattori ritenuti potenziali cause secondarie di dislipidemia. In particolare, i 28% della coorte (n=230) aveva una dislipidemia potenzialmente secondaria. Le condizioni più frequenti sono state identificate in un eccessivo consumo di alcool (n=82, 10%), in un diabete mellito non controllato (n=68, 8%), e in una franca albuminuria. Nonostante altre ragioni possano presentarsi con minore frequenza (ognuna individualmente è riscontrabile in una quota <5% dei pazienti), considerate insieme sono presenti in una quota cospicua di pazienti (n=102, 12%).
Am J Cardiol, 2012 Jun 4. [Epub ahead of print]

Torna ai contenuti | Torna al menu