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SINDROME MIOFASCIALE

I SINTOMI PIU' FREQUENTI > I SINTOMI ORTOPEDICI > COLPO DI FRUSTA CERVICALE

LA SINDROME MIOFASCIALE


Premessa

Per collo si intende la regione anatomica che unisce il capo al torace; la sua componente scheletrica è composta dal rachide cervicale, il segmento più mobile dell'intera colonna vertebrale. Costituito da sette vertebre, di cui le prime due, atlante ed epistrofeo, sono naturalmente e opportunamente modificate per consentire i movimenti di rotazione del capo. La testa e l'atlante si muovono solidamente attorno al perno costituito dal dente dell'epistrofeo. La faccia anteriore del dente si articola con la faccia posteriore dell'arco dell'atlante, quella posteriore con la faccia anteriore del robusto legamento trasverso dell'atlante. Tra le vertebre cervicali sono interposti 5 dischi intervertebrali, 14 articolazioni interapofisarie e le 12 articolazioni uncovertebrali di Luschka. Il sistema scheletrico cervicale è stabilizzato da un sistema di legamenti (longitudinale anteriore, longitudinale posteriore, legamenti gialli, legamenti interspinosi e legamento della nuca) e di muscoli (14 paia tra: anteriori, laterali e posteriori). Normalmente il rachide cervicale presenta una condizione di fisiologica lordosi dovuta alla lieve conformazione a cuneo con maggiore spessore anteriore dei dischi intervertebrali, che anche a questo livello presentano la consueta struttura costituita da nucleo polposo centralmente e anello fibroso perifericamente. Il midollo spinale è irrorato dalle arterie articolari e le arterie spinali enteriore e posteriore.


Colpo di frusta

Descrizione volgare della distorsione del collo; del collo e non del rachide cervicale poichè durante questo momento patologico vengono interessate tutti i distretti tissutali. A seconda della gravità, il danno coinvolgerà più o meno intensamente strutture superficiali (muscoli, legamenti) e/o strutture più profonde (strutture osteocartilaginee, vasi, strutture nervose periferiche e nei casi estremi strutture nervose centrali). Nella stragrande maggioranza dei casi il colpo si frusta porta danno muscolo-scheletrico facilmente spiegabile analizzando la biomeccanica del momento traumatico (iperestensione del collo seguito da iperflessione e ancora iperestensione) durante il quale il grande lavoro dei muscoli del collo dovrà essere quello di mantenere in posizione dritta tutto il rachide cervicale per evitare il trauma massimo che sarà lo schiacciamento del bulbo da parte del dente dell'epistrofeo a seguito della rottura del proprio legamento (o ancor peggio della frattura del dente stesso), e conseguente morte immediata per arresto cardiorespiratorio. Questo grande lavoro porterà, dopo il terremoto del colpo di frusta, a una situazione di Sindrome Miofasciale, e quindi, come verrà spiegato in seguito, di contrattura di tutti i muscoli del collo che in situazione di tono mantengono in posizione eretta il capo (come dei tiranti che mantengono ritti i pali di una tenda). Sindrome Miofasciale e Trigger Point (TP)
Fisiopatologia
A seguito di un sovraccarico (colpo di frusta) delle unità contrattili viene, generato un danno al reticolo sarcoplasmatico delle fibre provocando la liberazione di ingenti quantitativi di ioni Ca++ indipendentemente dalla propagazione dei potenziali di azione dal sarcolemma ai tubuli T, che è invece il normale meccanismo attraverso il quale il release stesso si produce. Il danneggiamento impedirebbe la ricaptazione degli ioni dopo ogni ciclo di contrazione, per cui la reazione dell'eccesso di questi e dell'ATP fornito dal normale metabolismo energetico provocherebbe uno strato di contrattura locale per la continua interazione delle teste dei filamenti di miosina con i siti dell'actina. In un primo momento si verrebbe a creare nel muscolo una regione di incontrollato metabolismo cui farebbe seguito un'intensa vasocostrizione, probabilmente riflessa, mediata dal Sistema Nervoso Centrale e dalle fibre del Simpatico. L'ischemia prodotta, sia dalla vasocostrizione riflessa che dall'azione meccanica diretta delle fibremuscolari contratte, condizionerebbe, in un secondo momento, una riduzione dell'apporto energetico. Il deficit di ATP trasforma la contrazione fisiologica in contrattura patologica per il mancato distacco delle teste di miosina dai filamenti di actina, analogalmente a quanto è stato dimostrato in patologie quali la sindrome di Mc Ardle. Il danneggiamento del tessuto muscolare sarebbe in grado di promuovere, inoltre il rilascio locale di sostanze quali serotonina, istamina, chinine, prostaglandine ed altri metaboliti dotati di attività algogena. Che il Trigger Point sia una sede di incrementata richiesta energetica e/o limitata circolazione è avvalorata da numerose osservazioni come per esempio : - L'aumentata temperatura registrata localmente mediante termocoppia ad ago e l'infiltrazione grassa osservata al microscopio elettronico in alcune sezioni istologiche sono tipici reperti delle condizioni di stress metabolico. D'altra parte la ridotta perfusione nelle zone trigger, evidenziata mediante analisi dell'endotelio vasale, rilevate all'esame bioptico, sono indice attendibile di ischemia locale (Popeliansckii et al. 1976). Anche la tesi del rilascio, in sede, di metaboliti algogeni è sostenuta da riscontri obiettivi quali le evidenze istologiche in fase di degranulazione nell'area del TP. Alla base del TP, dopo varie ipotesi interpretativa, la più plausibile sembra essere quella della contrattura appena descritta, anche se rimangono vari interrogativi (fenomeno del reclutamento, tempo di persistenza della contrattura stessa anche se l'eccesso di ioni Ca++ , ritenuti i responsabili, vengono rimossi per diffusione nel tessuto circolante nel giro di poche ore o qualche giorno massimo). L'iperagesia nella sede del TP sulla base di un processo di sensibilizzazione delle fibre nervose sensitive determinato dai mediatori chimici ad azione algogena. La liberazione di tali mediatori è dovuta non soltanto al danneggiamento muscolare e al relativo travaso emato, ma anche alla contrattura che provoca da un lato un aumento del consumo energetico e dall'altro un fenomeno ischemico locale.
Più semplicemente possiamo riassumere in questi termini:
Il tessuto muscolare ha come componente di base la fibrocellula muscolare, caratterizzata dalla sua particolare natura elastica, (caratteristiche proprie della miofibrilla); I muscoli del collo durante il colpo di frusta si comportano come dei tiranti elastici che non permetteranno alle strutture nobili di oltrepassare il limite di rottura, ma questo sforzo porterà ad una situazione di ipercontrattura di reazione al lavoro improvviso, probabilmente svolto in anaerobiosi, tale che il muscolo interessato rimarrà ipercontratto e accorciato, esattamente come succede ad un elastico se viene improvvisamente teso e poi rilasciato. Tale accorciamento altererà la struttura ossea del rachide cervicale, struttura che sarà ben visibile ad una radiografia normale (fisiologica lordosi in condizione normale, rettilineizzazione o addirittura inversione della fisiologica lordosi in condizioni di ipercontratture muscolari). Il persistere di tale situazione, per le caratteristiche del Trigger Point (fenomeno del reclutamento e sommazione) porterà a progressivo schiacciamento delle strutture a contatto della parte ossea del collo (dischi intervertebrali, vasi e nervi), e quindi: mantenimento dell'alterazione posturale del rachide cervicale con fenomeni di spondilo/artrosi progressiva (osservabili in rx cervicali in soggetti anche giovanissimi dopo qualche anno da un colpo di frusta trascurato), algoparestesie arti superiori; cervico/nucalgie intercorrenti, cefalee muscolo/tensive..., tutti sintomi che accompagnano di norma gli esiti del colpo di frusta. Altri sintomi legati al colpo di frusta, soprattutto a breve termine sono: Nausea, vertigini, algoparestesie alle braccia e alle mani. Alla visita: Esaminare rx rachide cervicale, nel quale ricercare: - perdita della fisiologica lordosi ( rettilineizzazione - inversione in cifosi); - riduzione di uno o più spazi intervertebrali (indici di discopatia) - soprattutto nel fulcro di un'eventuale inversione della lordosi, - alterazione dell'escursione articolare nelle proiezioni funzionali. All'esame obiettivo: - valutare atteggiamento del collo - valutare mobilità attiva - valutare mobilità passiva - ricercare i Trigger Point (noduli di consistenza dura e dolenti distribuiti lungo il ventre dei muscoli interessati dal trauma) - valutazione del tono muscolare dei mm sternocleidomastoideo. trapezio, deltoide, bicipite brachiale; - ricerca e valutazione dei riflessi brachiali, bicipitali e tricipidali; - valutazione della sensibilità e della forza di prensione.
Se la clinica ci fa sospettare discopatie cervicali approfondire diagnosi con:
Emg arti superiori con studio dei potenziali evocati;
Rm rachide cervicale.

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